山东省脑卒中、冠心病监测工作方案（试行）
2021-04-08山东省脑卒中、冠心病监测工作方案（试行）
我省疾病监测系统死因监测数据显示，心脑血管疾病已经成为城乡居民第一位死亡原因。心脑血管疾病不仅严重影响劳动人口健康，而且给患者和社会带来沉重的疾病负担。为加强心脑血管疾病防控工作，掌握全省心脑血管疾病流行趋势，根据省部联合减盐防控高血压项目工作要求，拟选择部分监测点开展脑卒中、冠心病监测工作，逐步建立全省心脑血管疾病监测体系，特制定本方案。
一、目的
㈠ 建立持续、高效的全省心脑血管疾病监测系统。
㈡ 掌握心脑血管病的发病、死亡流行趋势。
㈢ 为制定心脑血管疾病防治对策提供科学依据。
二、监测地区
㈠在全省设置20个省级监测点，分别为济南市槐荫区、青岛市四方区、淄博市张店区、沂源县、枣庄市薛城区、烟台市福山区、蓬莱市、高密市、寿光市、邹城市、肥城市、文登市、莱芜市莱城区、莒南县、武城县、乐陵市、高唐县、滨州市滨城区、菏泽市牡丹区、成武县。
㈡脑卒中高危人群筛查和干预试点项目点按照本规范开展监测工作。2012年项目县（市、区）为：济南市历下区、市中区、历城区、章丘市、青岛市黄岛区、崂山区、东营市东营区、烟台市福山区、潍坊市潍城区、临朐县、济宁邹城市、梁山县、临沂市兰山区、莒南县、聊城市经济开发区、临清市、滨州市滨城区、邹平县。
㈢其它地区可根据工作需要，参照本规范开展监测工作。
三、监测内容
㈠监测病种（ICD-10编码）
1、脑卒中
⑴脑梗死（I63）：指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死、分水岭脑梗死。
⑵脑出血（I61）：指非外伤性脑实质或脑室内出血。
⑶蛛网膜下腔出血（I60）：指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔。
⑷未分类脑卒中（I64）：临床有明显症状，且医师已作卒中诊断，但由于各种原因（如未作影像学检查，遗失详细的病历）而无法明确归为上述⑴⑵⑶类的卒中病例。
2、冠心病
⑴急性心肌梗死（I21-I22）：28天（包括28天）以内的致死性和非致死性发作。
除上述疾病外，以下疾病或由于以下各种情况所引起的临床症状，则视为非监测病种，不需要开展相应的监测工作：⑴短暂性脑缺血发作；⑵硬膜外出血、硬膜下出血；⑶冠心病发病；⑷严重的颅（脑）外伤；⑸肿瘤，如原发性或转移性中枢神经系统肿瘤（恶性或良性）；⑹代谢障碍或体液与电解质紊乱所致的昏迷，如：糖尿病、低血糖、癫痫、低血容量、中毒、药物过量、尿毒症或肝脏疾病所致者；⑺颅神经炎，如面神经炎的周围性面瘫等；⑻中枢神经系统感染：脑脓肿，肉芽肿，脑膜炎，脑炎及其它任何累及脑膜的感染；⑼药物，如应用抗凝血药物引起的出血；⑽其他，如脑梗死后继发出血；抢救引起的出血；28天（包括28天）内原发灶的复发等。
㈡监测对象
监测地区各级医疗机构诊治的符合本方案诊断标准的具有常住户口的脑卒中和冠心病新发和死亡病例均为监测对象。
㈢报告单位和报告人
监测地区各级各类医疗卫生机构为报病单位，包括县及县以上综合医院、专科医院、企业医院、收治地方病人的部队医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站。各级各类医疗卫生机构主管医生为第一报告人。
㈣报告内容
报告内容包括病人的姓名、性别、年龄、职业等基本情况；脑卒中和冠心病诊断、发病日期、诊断日期、死亡日期、诊断依据等医疗信息，详见《脑卒中、冠心病发病报告卡》（附件2，以下简称报告卡）。
㈤报告程序
1、县级及以上医疗机构报告程序
⑴医疗机构门诊、病房医生，对当天确诊的脑卒中、冠心病新发病例，及时填写报告卡。
⑵各科门诊和病房专人负责每日报卡的收集、整理和质量检查，将卡片及时交院内分管报病工作的职能科室。
⑶职能科室收集本单位的报告卡，编号、审核，并登记到《脑卒中、冠心病病例登记册》，7日之内进行网络报告，每月10日前将上月报告卡送县级疾病预防控制机构。
2、基层医疗服务机构报告程序
⑴村卫生室和实行一体化管理社区卫生服务站的医生负责提供本村（社区）的脑卒中、冠心病病例线索，填写报告卡，上报乡镇卫生院或社区卫生服务中心；对上级单位反馈需要核实的报告卡进行补充和更正。
⑵乡镇卫生院和实行一体化管理社区卫生服务中心指定专人，负责收集所辖各村(居)上报和本单位填写的报告卡；未实行一体化管理的社区卫生服务机构指定专人，负责收集本单位填写的报告卡；审核、剔重后登记在《脑卒中、冠心病病例登记册》上，7日之内进行网络报告，并于每月10日前将上月报告卡报送县级疾病预防控制机构。
3、网络报告
山东省慢病监测网络管理系统（以下简称监测信息系统）作为全省脑卒中和冠心病监测信息报告平台。县级疾病预防控制机构负责为具备网络直报能力的医疗机构分配监测信息系统网络直报账号及初始密码；对各医疗单位上报的报告卡进行审核、整理和剔重。
具备完善的信息管理平台（如HIS系统等）的医疗机构，可利用医院信息平台，根据ICD编码及疾病诊断关键字，收集汇总符合上报条件的门、急诊（留观）及住院患者的基本信息（姓名、性别、年龄、出生日期、身份证号、常住地址、联系电话、诊断分型、诊断依据、疾病编码、是否新发、确诊日期、报卡单位、死亡日期、死因编码等），导出EXCEL电子表格，定期报县级疾病预防控制机构。
不具备网络直报能力的医疗机构，县级疾病预防控制中心负责将其上报的纸质报告卡，录入监测信息系统。
㈥漏报调查和病例结局随访
县级疾病预防控制机构在每年第四季度或次年第一季度，开展一次脑卒中、冠心病监测漏报调查和病例结局随访调查，并于每年3月底前将上一年度漏报调查数据、病例结局随访数据录入监测信息系统。
1、漏报调查
⑴医院漏报调查。抽取辖区内2家医院（至少1家为县级医院），分别查阅1、4、7、10月份各科室门诊登记簿、住院登记簿，确定所有就诊脑卒中、冠心病病例并填写漏报调查表（见附件4），与监测信息系统逐一进行核对，对确认漏报的病例填写报告卡，录入监测信息系统。
⑵人群漏报调查。随机抽取1个乡镇，从中随机抽取3-4个行政村，至少覆盖5000人。通过询问村医或村委会有关人员，确定当年调查村所有新发的脑卒中、冠心病病例并填写漏报调查表（见附件5），与监测信息系统逐一进行核对。对确认漏报的病例进行调查，填写报告卡，录入监测信息系统。
2、病例结局随访
县级疾病预防控制机构对监测信息系统登记的病例信息进行汇总，反馈各乡镇卫生院或社区卫生服务机构，由其对病例结局进行随访，填写脑卒中、冠心病监测结局随访调查表（见附件6），将随访信息录入监测信息系统。
对于失访的患者，可进一步检索死因监测数据库，查找是否有患者结局相关信息，录入监测信息系统。
四、质量控制
㈠建立工作制度。各监测点、监测报告单位要建立本地区、本单位的脑卒中和冠心病登记报告制度、例会制度以及个案核查制度、资料管理与档案制度等工作制度。
㈡加强人员培训。从事监测的工作人员必须经过系统培训。县级疾病预防控制机构定期对各医疗机构相关工作开展业务培训，确保及时、准确上报。
㈢规范填写卡片。报告卡字迹清晰，易于辨认，基本项目齐全，不得出现空项和漏项；杜绝出现逻辑错误;对经核实确认错报的病例，及时更正。
㈣及时开展查重。县级疾病预防控制中心定期开展查重，尤其避免疾病后遗症的转院治疗造成的重复上报，及时将重复上报的病例予以剔除。
㈤做好查漏工作。通过以下三种方式：
1、综合医疗机构利用住院资料进行查漏。
2、基层医疗卫生机构利用居民健康体检、疾病流行病学调查等机会，进行查漏。
3、利用死因登记报告资料，与本单位（辖区）报告的因脑卒中、冠心病导致死亡的病例进行比对查漏，补充新发病例。
㈥加强考核和质量评价。
1、报告率≥90%；报告及时率≥98%，录入准确率≥95%；年度随访率≥95%。
2、各类诊断依据所占百分比：发病报告卡中诊断依据包括临床症状、心电图、血管造影、CT、磁共振、生化及尸检，诊断依据越充分，可靠性越好。
3、各类诊断单位所占百分比：分乡（镇）级、县级、市级、省级，诊断单位不明的比例越低，可靠性越好。
4、死亡补发病比例。死亡补发病的病例数与登记的总发病数比例应小于15%。
5、同期登记的发病与死亡数之比：一般来说，同一时期、同一地区登记的脑卒中、冠心病新发病数不应低于脑卒中、冠心病死亡数。
6、趋势稳定：同一地区脑卒中、冠心病的逐年发病死亡率应基本稳定，不应出现骤升或骤降现象。
五、资料利用和保密
㈠资料分析利用
1、日常分析。县级疾病预防控制机构应定期对辖区医疗机构上报的数据进行动态分析，每年撰写工作报告逐级报送至省疾病预防控制中心，并报送当地卫生行政部门。主要分析指标有：
⑴人口统计。以常住人口为准，按公安部门或统计部门的人口登记资料统计平均人口数，填报人口统计表。
计算公式：平均人口数=（本年末人口数+上年末人口数）/2
⑵发病率、死亡率统计。发病率和死亡率一般以年为观察期间，用10万分率表示。计算公式如下：
①某病发病率=（某年某人群中发生某病新病例数/同年该人群平均人口数）×10万
②某病死亡率=（某年某人群中某病死亡病例数/同年该人群平均人口数）×10万
⑶发病统计。急性心肌梗死发病及卒中发病的期限均定为急性发病后28天，28天（包括28天）内如有新发展或第二次急性发作均不另行登记；如28天（不包括28天）后有新发展或急性发作则另行登记一次。
⑷死亡统计。急性心肌梗死及卒中死亡发生在急性发病28天（包括28天）以内的为急性心肌梗死及卒中死亡。急性发病28天（不包括28天）后如无再次急性发作的死亡，也列为冠心病死亡及脑血管病死亡。
⑸漏报率。
①医院漏报率=医院漏报人数／（医院实报人数+医院漏报人数)×100％。
②人群漏报率=人群漏报调查中发现的漏报人数／(年度实报总人数+人群漏报调查中发现的漏报人数)×100％。
2、数据发布和使用。脑卒中、冠心病发病登记报告数据和分析结果由当地卫生行政部门或经卫生行政部门授权的单位发布，其他单位不得擅自公布。
单位或个人因工作原因需使用未公开的脑卒中、冠心病发病登记报告信息，应向县级卫生行政部门提出书面申请，注明信息的用途、范围、时段和类别，经审批同意后方可使用。
㈡保密性和安全性
1、网络报告用户账号的安全性。用户的密码应注意保密，定期更改。用户如发现账号信息泄露，应在最短时间内（最长不超过24小时）通知县（市、区）级系统管理员。系统管理员在查明情况前，应暂停该用户的使用权限，并同时对该账号所报数据进行核查。待确认没有造成对报告数据的破坏后，修改密码，恢复该账号的报告权限，同时进行书面记录。
2、资料保密。报告单位上报的数据和资料应遵循医学资料保密性原则，不得泄露患者姓名、家庭住址、身份证号码等个人信息，保护患者隐私。纸质材料、电子数据及其他数据（如缩微胶片、扫描图像和磁性介质等）的保存、格式转换，以及通过互联网、电子邮件进行登记资料的传递和交流，都应遵从保密原则。
六、组织机构及其职责
遵循属地管理、分级负责的原则，各有关部门与机构在脑卒中、冠心病监测工作中履行以下职责：
㈠ 卫生行政部门
1、负责本辖区脑卒中、冠心病监测工作的组织与管理，为辖区脑卒中、冠心病监测工作正常运行提供保障条件。
2、制定脑卒中、冠心病监测制度和工作规范，明确疾控和医疗机构职责分工。
3、对辖区各级各类医疗卫生机构脑卒中、冠心病监测工作情况进行日常督导、检查与评估，将该项工作纳入对辖区医疗卫生机构的年度考核。
㈡ 疾病预防控制机构
1、省疾病预防控制中心
⑴负责全省脑卒中、冠心病监测数据的汇总、分析、报告和反馈，定期开展脑卒中、冠心病监测数据质量评估，为政府制定规划和政策提供科学依据。
⑵制定全省脑卒中、冠心病监测人员培训计划，定期组织开展业务培训，提供技术指导。
⑶定期开展现场督导、技术指导、质量控制和评价。
⑷负责全省数据备份，确保数据安全。
2、市、县两级疾病预防控制中心
⑴负责本辖区登记工作技术指导和培训工作，实施脑卒中、冠心病监测工作方案，建立登记工作管理组织和制度。
⑵负责本辖区的报告卡收集、审核、分析、上报和反馈，定期开展登记数据质量评估。
⑶负责本辖区报告卡的保存、归档和整理，负责登记数据的备份，确保数据安全。
⑷开展本辖区登记工作的督导和评估。
⑸定期与公安、民政等管理部门核对人口、死亡资料，及时反馈基层开展查漏补报，定期组织开展发病漏报调查和病人结局随访工作。
㈢ 各级各类医疗机构
1、县及县以上各级各类医疗机构
⑴制定脑卒中、冠心病监测工作相关方案，建立健全本单位登记报告制度。
⑵收集本院新发病和死亡病例，填写相关报告卡；
⑶指定专门科室负责报告卡的收集、审核、上报。
⑷定期开展自查，减少漏报。
⑸做好脑卒中、冠心病病例登记册的保存。
⑹协助疾控机构开展质量控制和医院漏报检查。
2、基层医疗卫生服务机构
⑴收集本辖区内的脑卒中、冠心病新发确诊及死亡病例，填报相关报告卡。
⑵指定专门科室或人员负责报告卡的收集、审核、上报。
⑶做好脑卒中、冠心病病例登记册的保存。
⑷定期核对死亡登记报告资料，利用社区调查发现漏报和错报，及时开展入户调查，并按照程序补报和订正。
⑸协助疾控机构完成发病漏报调查，及时完成病人随访工作。
附件：1、脑卒中诊断标准、冠心病诊断标准
2、脑卒中、冠心病发病报告卡
3、脑卒中、冠心病病例登记册
4、山东省脑卒中、冠心病监测医院漏报调查表
6、 年山东省脑卒中、冠心病监测结局随访调查表
附件1
脑卒中诊断标准
一、脑梗死
㈠ 脑血栓形成
1、患者多为中老年，多有高血压病及动脉粥样硬化。
2、发病前可有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等。
3、安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状。
4、症状多在几小时或更长时间内逐渐加重。
5、多数病人意识清楚，而偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显。
6、CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶。颅脑MRI可显示早期缺血性梗死，对小脑及脑干梗死检出率较高。
㈡ 脑栓塞
1、患者多为青壮年，有心脏病或有明显的动脉粥样硬化（栓子来源）。
2、多在活动中突然发病，数秒至数分钟达高峰。
3、突然偏瘫，一过性意识障碍可伴有抽搐发作或有其他部位栓塞，具有明显的神经系统局限体征。
4、对临床症状像脑栓塞又无心脏病患者，应注意查找非心源性栓子来源，以明确诊断。
5、心电图应作为常规检查，头颅CT扫描在发病24-48小时后可见低密度梗死灶，MRI能更早发现梗死灶，对脑干及小脑扫描明显优于CT。
㈢ 腔隙性脑梗死
1、患者多为中老年人，常伴高血压。
2、起病突然，急性发病，多在白天活动中发病。
3、临床表现多样，症状较轻，体征单一，预后好。
4、无头痛、呕吐、意识障碍及高级神经功能障碍。
5、头颅CT/MRI有助于诊断。
㈣ 分水岭脑梗死
1、患者多为中老年，有高血压病史或动脉粥样硬化病史，颈部或颅内血管存在一定程度的狭窄。
2、发病前有血压下降或血容量不足的表现。
3、有局灶性神经功能缺损。
4、CT或MRI可见楔形或带状梗死灶。
二、脑出血
㈠ 多见于中年以上，男性略多，伴有高血压史者。
㈡ 多有情绪激动、劳累、饮酒、用力排便等诱因。
㈢ 突然起病，进展迅速，有不同程度的意识障碍及头痛、呕吐等颅内压增高症状，有偏瘫、失语等脑局灶体征。
㈣ 小量出血与脑梗塞相似，重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，需靠CT以助诊断。
㈤ 腰穿脑脊液检查多含血且压力较高。
三、蛛网膜下腔出血
㈠ 起病多急骤，有突然剧烈头痛、恶心呕吐，脑膜刺激征阳性的患者，应高度怀疑本病。
㈡ 脑脊液呈均匀一致血性，压力增高，基本上可诊断。
㈢ 眼底检查发现玻璃体膜下出血有助诊断。
㈣ 多数意识清楚，但可有嗜睡，精神症状重者亦可迅速昏迷，多无神经系局限体征，但可有一侧动眼神经麻痹，偶有肢体轻瘫。
㈤ 如诊断可疑，可做CT或腰穿查脑脊液以助确诊。
四、未分类脑卒中
根据临床表现可以确定为脑卒中，但客观上不易区别分类者（病情又不允许或无条件做特殊检查）。
五、诊断卒中需排除的疾病
若病人的临床表现是由下列疾病所致，则不认为是卒中：
㈠ 严重的颅（脑）外伤。
㈡ 肿瘤，如：原发性或转移性中枢神经系统肿瘤（恶性或良性）。
㈢ 代谢障碍或体液与电解质紊乱所致的昏迷，如：糖尿病、低血糖、癫痫、低血容量、中毒、药物过量、尿毒症或肝脏疾病所致者。
㈣ 颅神经炎，如面神经炎的周围性面瘫等。
㈤ 中枢神经系统感染：脑脓肿、肉芽肿、脑膜炎、脑炎及其他任何累及脑与脑膜的感染均不属卒中。
冠心病诊断标准
一、急性心肌梗死
㈠ 定义
2007年ACC、AHA、ESC及世界心脏联盟(WHF)专家组共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”的专家联合共识。中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组一致同意在我国推荐使用“心肌梗死全球统一定义”。
急性心肌梗死（AMI）可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。
㈡ 诊断
AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
1、心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过参考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1项心肌缺血的证据:(1)心肌缺血临床症状;(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞[按心电图是否有ST段抬高，分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非STEMI];(3)心电图出现病理性Q波;(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
2、突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。
3、在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
4、基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。按习用裁定，将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。
5、有AMI的病理学发现。
二、冠心病猝死
㈠ 定义
猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定发病后6小时内死亡者为猝死，多数专家主张定为1小时。各种心脏病都可导致猝死，但心脏病的猝死一半以上为冠心病引起。
缺血性心脏骤停（冠心病猝死）指急性症状发作后，短时间内以意识突然丧失、由心脏原因引起的突然死亡。不是由医疗干涉、触电、溺水或其它严重的生理损害引起和自发性心脏骤停，而推测是继发于缺血性心脏病的原发的室颤引起的，没有明显的心脏瓣膜病或心肌病。
㈡ 诊断
1、突然出现的死亡（国际上多以突然死亡发生在1小时以内），无急性心肌梗死或其它死因证据，但有明确冠心病既往史。
2、突然出现的死亡，尸检时有明显的冠状动脉粥样硬化，但无急性心肌梗死。
3、突然出现的死亡，没有急性心肌梗死病史，不伴有可归属的原因，而在死前健康状况良好。