山东省肿瘤随访登记工作规范（试行）

肿瘤是严重威胁我省居民生命和健康的主要疾病之一。做好肿瘤登记报告工作对了解我省肿瘤发病特点，指导全省肿瘤防治工作具有重要意义。为进一步加强全省肿瘤登记工作，提高报告质量，特制定本规范。

第一条  全省各级各类医疗机构为肿瘤报告责任单位，包括省部属医院、教学医院、部队医院、专科医院（肿瘤、结核、传染、妇幼、儿童医院）、企业职工医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站。各级各类医疗机构按属地管理的原则，接受属地卫生行政部门和肿瘤登记处的业务指导、培训、督导和考核。

第二条  肿瘤报告种类包括按国际疾病分类第十版（ICD-10）规定的全部恶性肿瘤（ICD-10:C00-C97）和中枢神经系统良性肿瘤（D32.0-D33.9）。108

第三条  凡山东省户籍、并经医疗机构诊治属于本规范第二条所列的肿瘤病例均为随访登记对象：

㈠经病理组织学、细胞学、手术及其他专门检查（CT/MRI、B超/彩超、内窥镜）诊断，或临床诊断（排除其他疾病）确诊的肿瘤病例；

㈡原发肿瘤漏报的复发、转移病例；

㈢因肿瘤死亡的病例。

登记报告时，复发和转移病例应注明原发部位及首次诊断日期；对同一患者先后出现的原发肿瘤，应分别填报。

第四条  省卫生厅是全省肿瘤随访登记工作的主管部门，负责省级肿瘤登记点的设立、审核和考核评价。

各市、县（市、区）卫生行政部门负责辖区内肿瘤随访登记报告工作的组织管理，对辖区肿瘤登记点进行日常管理。

第五条  省疾病预防控制中心是全省肿瘤随访登记工作的技术指导机构，下设省级肿瘤登记处，负责全省肿瘤登记报告工作的技术指导、人员培训、质量控制和评估工作。市、县级肿瘤登记处一般设在疾病预防控制中心，也可设在卫生行政部门指定的工作挂靠单位，负责辖区内肿瘤登记报告工作的技术指导、人员培训、质量控制和评估工作。

第六条  各级肿瘤登记处、责任报告单位应建立肿瘤登记报告的管理制度、保密制度和工作流程，明确分管领导和责任人负责肿瘤登记报告工作的内部管理。

第七条  肿瘤登记报告工作实行“一卡一册”制度，即《山东省居民肿瘤病例报告卡》（以下简称《报告卡》，见附表1）和《山东省肿瘤发病登记册》（以下简称《登记册》，见附表2）。

第八条  肿瘤病例责任报告单位应按以下要求进行病例登记报告：

㈠门诊或住院医生为肿瘤登记报告的责任报告人。对在本医疗机构首次确诊的肿瘤病例，由门诊或住院医生填写《报告卡》和《登记册》；并在其门诊或住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。

㈡医技科室（包括病理、CT/MRI、放射、B超/彩超、内窥镜、血检中心）和病案室等部门设立《登记册》，及时记录所在部门恶性肿瘤病例的诊疗相关信息。

㈢各责任报告单位应明确具体的责任科室，负责及时收集本单位门诊和住院医生填报的《报告卡》以及临床科室、医技科室和病案室填报的《登记册》，对本院上报的肿瘤卡进行补充、完善、整理和剔重，并在收到卡片7日内通过山东省慢性病信息监测网络版系统上报，肿瘤登记卡右上角的卡片编号由网络版系统自动生成后抄写在卡片右上角编号位置。在每月10日前（国家法定假日顺延）将上月纸质《报告卡》送交当地肿瘤登记处。

㈣乡镇卫生院和社区卫生服务机构除按以上要求填报本机构《报告卡》和《登记册》外，还需每月收集所辖村卫生所或社区医生上报的《报告卡》，由专人进行信息核实、补充、整理和剔重后填入本院或本机构《登记册》，并在收到卡片7日内审核、通过山东省慢性病信息监测网络版系统上报，卡片编号同前，在每月10日前（国家法定假日顺延）将上月纸质《报告卡》送交当地肿瘤登记处。

㈤村卫生室或实行一体化管理社区卫生服务站医生每月收集本村或辖区中新发或已死亡的肿瘤病例，填写《报告卡》和《登记册》，并于每月5日前（国家法定假日顺延）将《报告卡》上报乡镇卫生院或所属社区卫生服务中心。

㈥已经建立医院信息管理系统（HIS）的医疗机构，可通过HIS系统将本院门诊及住院就诊的肿瘤病例信息导出，补充完善后上报所在地的肿瘤登记处，由肿瘤登记处负责将肿瘤数据导入或录入。

第九条  各县（市、区）肿瘤登记处负责对责任报告单位报送的《报告卡》的进行审核、整理和剔重，并将县级及以上医疗机构上报的肿瘤病人信息反馈给病人户籍或常住地乡镇卫生院（社区卫生服务机构），由其指派村卫生室或社区医生进行病例的核实、补充和完善。责任报告单位报送的非本辖区的肿瘤患者，由肿瘤登记处将《报告卡》寄送到患者户籍所在地（或常住地）的登记处。

第十条  各县（市、区）肿瘤登记处每月将肿瘤登记数据库信息与居民死因监测系统上报的恶性肿瘤死亡病例信息进行比对，发现未报告肿瘤死亡病例时，应及时将漏报信息反馈至病例户籍或常住地所属乡镇卫生院（社区卫生服务机构），由其指派村卫生所或社区医生进行信息核实、补充和完善，按肿瘤死亡补发病例要求填报《报告卡》和《登记册》，上报当地肿瘤登记处。

第十一条  各县（市、区）肿瘤登记处每年至少组织一次肿瘤病例随访调查，每年 3月31日前完成数据上报，并由乡镇卫生院（社区卫生服务机构）将随访结果录入系统中。

第十二条  各县（市、区）肿瘤登记处每年组织一次对医疗机构和人群漏报调查。

第十三条  各市及县（市、区）登记处负责本地区恶性肿瘤登记报告数据库的维护和管理，定期导出备份数据。每年3月底前将审核无误的上一年度肿瘤登记报告数据库、人口数据和年度工作总结（包括肿瘤随访和漏报调查工作情况）报送省级登记处和当地卫生行政部门。

第十四条  省级登记处负责全省恶性肿瘤登记报告数据的整理、统计分析和质量评价，撰写工作报告。

第十五条  肿瘤登记报告资料和信息按以下要求进行管理：

㈠经过审核的《报告卡》由各县（市、区）登记处长期妥善保存。

㈡肿瘤数据库信息的存储应采取双备份，以防各种原因导致的数据库损坏或丢失。

㈢全省范围的肿瘤统计数据及信息由省卫生厅统一发布，各市、县（市、区）卫生行政部门可授权发布本辖区相关信息。

㈣肿瘤责任登记报告单位及有关研究机构在其业务范围内需利用肿瘤登记报告信息，应根据信息涉及的人群范围，向相应的卫生行政部门提出申请，经批准后方可使用。

第十六条  本规范由山东省卫生厅负责解释。

第十七条  规范于发布之日起正式实施。