【我服务 你健康】基本公共卫生服务项目之慢性病患者健康管理服务

基/本/公/共/卫/生

国家基本公共卫生服务项目

慢 性 病 患 者 健 康 管 理 服 务

慢性病患者健康管理服务

01慢性病患者健康管理的服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者、2型糖尿病患者、慢阻肺患者。

02什么是高血压？

到医疗卫生机构测量血压时，非同日三次测量结果：高压（收缩压）都大于或等于140mmHg,或者低压（舒张压）都大于或等于90mmHg，就可以诊断为高血压。

03高血压的危害

长期高血压，可导致心、脑、肾等靶器官损伤，引起冠状动脉、肾动脉的长期血管痉挛，引起动脉硬化，减少重要器官的血液供应，并导致冠心病、心绞痛、心肌梗塞、中风、慢性肾功能不全、肾功能衰竭等疾病。

04什么是糖尿病？

糖尿病是一种内分泌代谢性疾病，是以血糖升高为特征。如果空腹时抽取静脉血查血糖，结果大于或等于7mmoI/L,并在以后的复查中仍高于此标准者，就可以诊断为糖尿病。糖尿病可分为1型、2型和其他几型 ，其中90%以上都是2型糖尿病。2型糖尿病患者纳入健康管理。

05糖尿病的危害

糖尿病对人体的危害主要表现在并发症上。如果血糖长期得不到良好控制，能造成脑、心脏、神经、眼和肾等重要器官的损害，甚至导致残疾或死亡。糖尿病造成心、脑血管损害的患病率比非糖尿病者高3倍；因下肢血管损伤而截肢者比非糖尿病者多10倍；糖尿病肾病晚期可造成尿毒症；糖尿病眼病造成的双目失明者比非糖尿病都高25倍。此外，糖尿病还常伴多发性周围神经病变和自主神经损害以及各种不同部位的感染。

一、筛查

主要是发现高血压、糖尿病患者和具有高血压、糖尿病高危因素的易感人群。
高血压的筛查

①对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

②对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

糖尿病的筛查

对2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。

二、随访评估

每年至少4次的面对面随访，首先测量血压、血糖，如无危急情况，常规随访内容还包括询问、检查与病情评估。随访评估内容包括：

①测量血压、血糖并评估是否存在危急情况，如果血压、血糖很高，或有危急症状，或存在不能处理的其他疾病时，需要紧急转诊。

②对不需紧急转诊的患者，要询问上次随访至此次随访期间的症状。

③测量心率、体重，判断是否超重或肥胖，糖尿病患者还需要检查足背动脉搏动。

④询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况。

⑤做针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

三、分类干预

医生根据血压/血糖控制情况、用药有无不良反应及并发症情况，对不同患者进行有针对性的干预处理并进行健康指导。

四、健康体检

     每年1次比较全面的健康体检和针对性健康指导。