1月10日，市医保局印发了《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（济医保发〔2024〕1号）。现将有关政策解读如下：

一、政策背景

山东省医疗保障局下发了《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）文件，明确了20项中医优势病种按病种收费的相关要求。

二、决策依据

山东省医疗保障局《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）文件。

三、出台目的

为进一步促进中医药事业健康发展，推进中医优势病种按病种收付费工作。

四、重要举措

（一）按病种收费的内涵。按病种收费价格包含患者住院期间发生的诊断、治疗等全部费用，即从患者入院，按病种治疗管理流程接受规范诊疗，到最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。

患者自愿选择的单、双人间及特需病房床位费超出普通病房价格的部分均可单独收费，不计入病种价格。此外，医院不得另收其他费用。

（二）实施范围及病种价格。凡主诊断、主操作符合实施按病种收费的患者，均可纳入按病种收费范围。

1、经卫生健康部门评审确定的三级、二级中医公立医疗机构按《济南市公立医疗机构中医优势病种价格》（详见附件）执行，所列收费标准为最高标准。

2、其他公立医疗机构开展附件中所列中医优势病种按病种收费工作，需由医疗机构申请并经市医疗保障部门评估后实施。申请需提供以下资料：申请书、医疗机构执业许可证副本、临床路径、诊疗方案、临床疗效、已开展病种及治疗病例数等资料。

（三）医保支付政策。

1、中医优势病种的病种价格作为医保支付标准，支付标准以内的费用由医保基金和参保人分别承担，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担。

住院医疗费用在起付标准以上至支付标准的，三级医疗机构职工负担15％，退休人员负担10％，建国前老工人负担5％；二级医疗机构职工负担

10％，退休人员负担5％，建国前老工人负担2％，其余部分由职工基本医疗保险统筹基金（含大额医疗费用救助金）支付。

居民医保参保人在二级以上医疗机构（含二级）个人先自负15%后纳入统筹支付范围，由居民基本医疗保险统筹基金按政策支付。

2、中医优势病种对医疗机构实行定额付费，超支不补，结余留用。

（四）退出机制。因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在20%以内。

（五）相关要求。各医疗机构要严格费用控制，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，抓好控费工作；要落实价格公示，将医疗服务项目价格在服务场所显著位置公示，接受群众和相关部门的监督；要加强政策宣传引导，保障患者的知情权、选择权。

之前文件与本文件不一致的，按本文件执行，济医保发〔2021〕6号文件到期后不再执行。本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。

五、贯彻落实省局价格政策

山东省医疗保障局下发了《关于公布中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（鲁医保发〔2023〕56号）文件，济南市医疗保障局《关于开展中医优势病种按病种收费有关问题的通知》（济医保字〔2021〕5 号）文件到期，为了保持省市政策的一致性、连续性，我们对我市20项中医优势病种按病种收费政策进行同步明确。价格收费政策和医保支付政策仍按原文件政策执行。

六、解读机构及咨询方式

政策解读单位：济南市医疗保障局医药价格和招标采购处

具体联系人：潘柳欣

咨询电话：0531-68966722

济南市医疗保障局

2024年1月10日