关于对济南市章丘区十八届人大一次会议代表建议第178号的答复

黄印红代表：

您好，感谢您对医保工作的关心。您提出的“关于提高城镇居民医保报销比例的建议”收悉，现将您的建议答复如下：

2020年我医保局纳入济南市统筹管理，严格按照济南市医疗保障局的政策执行。2022普通门诊统筹定点医疗机构门诊统筹基金按人头付费采取年度结算定额。年度结算定额标准为每人每年75元统一确定。

一、跨省异地报销

在章丘区外来务工人员可携带居住证，在居住地的镇街医保工作站进行参保登记并缴纳济南市居民医保费，就可以按济南市居民医保的待遇报销。如在户籍地参保则可以享受异地就医政策。为进一步做好参保人员异地就医工作，根据《山东省医疗保障局山东省财政厅关于调整我省参保人异地就医政策有关问题的通知》（鲁医保发【2021】46号）文件的通知，第三条居民医保参保人异地住院支付政策按照《济南市医疗保障局济南市财政局国家税务总局济南市税务局关于调整居民基本医疗保险部分政策的通知》（济医保发【2021】11号）等文件执行，门诊慢性病异地就医参照执行，普通门诊统筹异地就医支付政策与本地一致。

二、门诊慢性病的政策执行情况

 1.一般门诊慢性病的管理

2022年城镇居民医保门诊慢特病有22种，病种范围：恶性肿瘤的治疗、肾功能衰竭（尿毒症期）的透析治疗、器官移植的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）、血友病、精神障碍、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征（只适用成年居民）、苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症、骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性、强直性脊柱炎、结核病、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）、冠心病或脑梗塞安装血管支架的抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗、新冠肺炎出院患者门诊康复、慢性病毒性肝炎、肝硬化。 起付线为200元；社区医院和乡镇卫生院无起付线；精神障碍无起付线。其中门诊慢性病中肾功能衰竭（尿毒症期）的透析治疗，居民医保基金支付比例统一为 80%（乡镇卫生院仍为 90%）。 门诊慢性病中恶性肿瘤的治疗、器官移植的抗排异治疗（限 心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）和血友病，居民医保在各级医疗机构的基金支付比例，低于75%的统一按75%执行。

2.实行限额动态管理的门诊慢性病

门诊慢性病中高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）和糖 尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）实行限额动态管理。 一个医疗年度内，居民医保基金的最高支付限额，高血压为1100 元，糖尿病为1800元

3.参照门诊慢特病管理5种病种

儿童康复治疗、黄斑变性等眼底病变、多发性硬化治疗、骨髓纤维化、肺动脉高压。其中，一个医疗年度内，医保基金支付门诊使用重组人生长 激素或静注人免疫球蛋白（pH4）费用每人累计不超过3万元。

4.城镇居民普通门诊待遇

居民医保普通门诊统筹待遇享受期与居民医保待遇享受期相同。普通门诊统筹待遇不设起付标准，参保人一个医疗年度内发生的支付范围内的普通门诊医疗费用（不包括个人负担部分），由普通门诊统筹基金负担50%，个人负担50%，年度最高支付限额为500元。

5.不符合我市居民医保门诊慢性病审核标准的“高血压、糖尿病”（以下简称“两病”）

可凭一级及以上医疗机构的诊断证明或住院病历，选择一家我市二级及以下定点医疗机构作为本人的“两病”门诊用药定点并办理备案手续，享受“两病”门诊用药待遇。参保人在备案医疗机构门诊发生的基本医疗保险药品目录范围内降血压、降血糖药品费用，按规定纳入居民医保基金支付范围。不设起付标准，基金支付比例统一为60%。一个医疗年度内，居民医保基金支付降血压、降血糖药物的最高限额分别累计不超过300元（使用胰岛素治疗的糖尿病患者额外增加300元）。

衷心感谢您对我区医保工作的关心和支持，也请您在以后的工作中继续为我们多提宝贵意见和建议。

济南市章丘区医疗保障局

2022年10月31日

联系人及电话：蘧蓓蓓，83660369